Coberturas do Plano de Saúde

Conheça as diferentes coberturas dos planos de saúde. Diferenças entre planos ambulatoriais, hospitalares, obstetrícia.

Quando uma pessoa adquire um plano de saúde, é comum achar que pode utilizar todos os procedimentos médicos que desejar. Porém, essa não é a realidade. Isso porque, os atendimentos disponíveis variam conforme as coberturas do plano de saúde escolhido. Essa divisão de planos é chamada de segmentação assistencial.

Quem regulamenta os planos de saúde no Brasil é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É ela que estabelece os procedimentos mínimos que devem ser contemplados pelas coberturas do plano de saúde.📷

Ambulatorial

O plano ambulatorial permite que o beneficiário tenha acesso a consultas ilimitadas em ambulatórios e consultórios.

Também garante atendimento de urgência e emergência durante as primeiras 12 horas do ocorrido.

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Isso significa que o auxílio médico e a internação do paciente podem durar até 12 horas após o seu atendimento. Passado esse intervalo, o hospital pode cobrar valores extras do usuário.

Considerando ainda uma internação, é preciso dizer que qualquer procedimento hospitalar necessário não tem cobertura do plano ambulatorial.

Logo, o beneficiário fica responsável por seu pagamento, mesmo que esse atendimento “extra” seja realizado no local em que o indivíduo já está internado.

Isso inclui, por exemplo, uma cirurgia que requer internação prolongada. Já as cirurgias oftalmológicas ambulatoriais estão cobertas, pois são procedimentos rápidos.

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Ainda estão contemplados exames de imagem e laboratorial, e alguns procedimentos especiais. Todas as possibilidades aparecem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

As sessões de fonoaudiólogo, nutricionista, terapia ocupacional e psicoterapia também entram no plano. Porém, existe um limite de sessões por ano.

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De modo geral, um usuário tem direito a 12 consultas anuais com o nutricionista e/ou o terapeuta ocupacional. Pode, também, visitar o fonoaudiólogo 24 vezes, e o psicoterapeuta 18 vezes por ano.

Com este plano, o paciente não pode contar com:

Anestesia que não a local;Sedação ou bloqueio;Quimioterapia oncológica intratecal;Embolizações;Internações hospitalares longas;Cirurgias que necessitem de mais de 12 horas de pós-cirúrgico.

Hospitalar

O nome dessa segmentação já diz tudo: ela contempla os procedimentos hospitalares dos pacientes.

Isso inclui internações hospitalares ilimitadas e todos os custos relacionados a ela. Como médicos, enfermeiros e a realização de exames durante esse período.

Ao prever a internação, os planos de saúde brasileiros ofertam dois tipos de acomodações. São elas: a enfermaria e o apartamento.

No primeiro caso, o usuário é acomodado em um “quarto coletivo”, com outros pacientes, geralmente do mesmo sexo. Em uma assistência com apartamento, o paciente tem um quarto exclusivo.

É preciso destacar, de qualquer forma, uma particularidade da internação. Caso o paciente ainda esteja no período de carência do seu plano, a cobertura da operadora fica limitada às 12 primeiras horas do cuidado.

O período de carência é o intervalo entre a assinatura do contrato e a possibilidade de uso do plano pelo consumidor. Os períodos variam de acordo com o procedimento e, no caso da internação, é de 180 dias.

Outra particularidade deste tipo de plano é que ele só cobre exames necessários durante a internação. Ou, então, aqueles essenciais para a continuidade da assistência após a alta.

Ainda faz parte da assistência a remoção para outro hospital, quando esta se fizer necessária. Assim como despesas dos acompanhantes — neste caso, apenas para os acompanhantes de pacientes menores de 18 anos.

Com este plano, o usuário não está contemplado com:

Consultas e exames em períodos fora da internação;Pré-natal;Tratamento para redução de peso em clínicas de emagrecimento;Transplantes (exceto rins e córnea, que são cobertos).

Hospitalar com obstetrícia

O atendimento hospitalar com obstetrícia conta com a mesma cobertura do hospitalar. Aqui, porém, o plano é acrescido com todos os procedimentos pré-natal da grávida, como consultas e exames.

A cobertura para o recém-nascido também existe, e fica disponível durante os seus 30 primeiros dias de vida.

No plano com obstetrícia, é possível realizar tanto uma cesariana, quanto parto normal. A grávida também pode contar com acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato (até 10 dias após o nascimento do bebê).

Nessas situações, a operadora de saúde cobrirá as despesas relacionadas à alimentação do paciente e acompanhante.

Tais quais materiais básicos necessários a este período hospitalar, como roupa apropriada para entrar no centro cirúrgico.